バンド・アーティスト名（フリガナ）
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希望のライブハウスに○印を付け、希望日時がございましたらご記入ください。
| ライブハウス | 「Ayers」 「MUJICA」 「Ｒｏｘｘ SAKAE」 月（ 上旬 中旬 下旬 ） |
| 氏名（本名）・フリガナ | 住所（アパート、マンション等の場合は室番号もご記入ください） | 電話番号 | 生年月日 | パート | 性別 |
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北浦和エアーズ |
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